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權威解讀:“三醫(yī)聯(lián)動”下的中國醫(yī)改

2016年05月04日 14:55:01  來源:人民政協(xié)報
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  目前,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū),醫(yī)改成果亟待鞏固,體制機制障礙亟待破除,協(xié)調推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(即“三醫(yī)聯(lián)動”)改革已經(jīng)逐漸成為各方共識,也是下一步醫(yī)改工作的重中之重。目前國內探索了多種“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改模式。文章作者認為,福建三明的綜合改革模式、安徽的新農合大病保險模式以及上海的家庭醫(yī)生簽約模式有較突出的代表性。

  “三醫(yī)聯(lián)動”改革的問題導向在于:一是醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用!搬t(yī)改就是改醫(yī)保”,既是世界發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗,也是當下我國全面深化醫(yī)改急需解決的癥結。二是政府部門間改革的聯(lián)動保障機制尚需強化。多部門分權分治,是導致我國醫(yī)改綜合性共治目標難以實現(xiàn)、醫(yī)改推進速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經(jīng)驗均顯示,大衛(wèi)生體制具有權責一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢,這應是醫(yī)改的體制改革方向。

  在改革實踐當中,大家對正確理解和把握“三醫(yī)聯(lián)動”的目標任務、實施路徑、主要措施等問題,仍是見仁見智,對“三醫(yī)聯(lián)動”的政策設計與相關規(guī)劃仍缺乏宏觀視野。為此,農工黨中央組織調研組陸續(xù)赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地開展調研,并在此基礎上形成了若干研判。

  我們認為,醫(yī)改的主要目標是解決以慢病為主的重大健康威脅與醫(yī)療服務供給嚴重不足之間的突出供需矛盾;醫(yī)改的核心任務是要盡可能消除城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異,并最大限度提高有限資源的使用效能。近年來,在中共中央、國務院堅強領導下,醫(yī)改工作圍繞上述目標任務,以點帶面持續(xù)推進,成效初顯。一些醫(yī)改試點經(jīng)驗極大地豐富了我們的改革工具箱,為我們以中國式辦法解決醫(yī)改這一世界難題倍添信心。在調研過程中,福建三明市綜合醫(yī)改、安徽新農合大病醫(yī)保、上海家庭醫(yī)生制度均給調研組留下了深刻印象。

  三明醫(yī)改是“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革的典型代表

  三明醫(yī)改起因是城鎮(zhèn)職工醫(yī);鹈媾R入不敷出的崩盤風險。作為老工業(yè)城市,三明退休人員的比重較高。2011年,城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06∶1,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬面超支7553萬元,實際超支20835萬元,分別占當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%,財政無力兜底,基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費達1748.64萬元。在此背景下,三明市委、市政府領導同志意識到,建立集醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給于一身的體制勢在必行,部門分治格局已難擔當引領深化醫(yī)改的重任。市委、市政府領導集體拿出了打破部門利益藩籬的勇氣與魄力,將三醫(yī)職責整合到市醫(yī)改領導小組,黨委充分授權,由一位市領導主管。同時,成立了市醫(yī)療保障基金管理中心,啟動了“三保合一”的有力舉措。

  醫(yī)療保障基金管理中心的成立,實質上成為了三明醫(yī)改成功與否的重要抓手。一方面,明確了全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構的藥品均由該中心負責采購與費用結算,醫(yī)院只管“點菜”,不管“買單”,徹底切斷醫(yī)院與藥品(耗材)供應商之間的資金往來。另一方面,通過該中心實施重點藥品監(jiān)控,規(guī)范醫(yī)療行為,抑制過度醫(yī)療,使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮了關鍵的杠桿作用。在此基礎上,又打出了“改革醫(yī)務人員人事薪酬制度、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系、優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置”等組合拳。最終實現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈,藥品招采趨于合理,過度醫(yī)療受到遏制。堵住浪費、最大限度地擠出藥價虛高水分之后,也騰出了空間來提高、理順醫(yī)療服務價格,在更好地體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的同時,提高了醫(yī)藥總收入的含金量。

  安徽醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動”主要體現(xiàn)在縣級公立醫(yī)院改革上,尤其在新農合大病醫(yī)保的政策設計上有獨到之處

  安徽2003年建立新農合制度,2008年實現(xiàn)全省覆蓋,形成了“省級定政策、市級抓落實、縣級管執(zhí)行、全省六統(tǒng)一”的體制!叭t(yī)聯(lián)動”改革的大部分地區(qū)由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理,通過組織醫(yī)政管理、衛(wèi)生監(jiān)督和新農合“三力”協(xié)同,嚴格監(jiān)管;利用全省聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng),加強對定點醫(yī)療機構藥費、檢查化驗費、材料費“三費”通報,嚴密監(jiān)測;通過省、市、縣新農合中心“三級”督查,嚴厲處罰,達到了基金使用效率最大化和醫(yī)療服務質量最優(yōu)化的目的。

  據(jù)統(tǒng)計,安徽10余年來累計籌集新農合資金1109億元,支出1015億元,基金支出平穩(wěn),并最大程度受益于參合農民。2013年,安徽全面實行了新農合大病保險。對大病患者初次報銷后的個人自付費用超過1至2萬元以上的部分,按“分段遞增”的辦法給予再次補償,上不封頂。大病患者實際補償水平在初次報銷的基礎上平均提高10個百分點以上,平均達到70%至80%,超大額患者接近90%。大病保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦,商業(yè)保險公司大病保險信息系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)與新農合信息系統(tǒng)的信息交換、數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通。到2015年底,新農合大病保險共計補償人次為20萬余人,共計補償金額為9.8億元,為精準扶貧提供了有力的健康支撐。

  與此同時,全省26個縣實現(xiàn)了新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的兩保合一。完成了180余種常見病的病種付費改革,并將住院即時結報擴大到了省外,與醫(yī)療救助有機銜接。“縣域醫(yī)療共同體”和分級診療亦得以實施。專家普遍認為,安徽農村居民醫(yī)改獲得感實實在在,關鍵還在于大衛(wèi)生體制對醫(yī)保和醫(yī)療統(tǒng)一負責。

  上海家庭醫(yī)生簽約模式在更微觀層面加強了“三醫(yī)聯(lián)動”改革

  以建立家庭醫(yī)生簽約服務制度為突破口,著力構建科學合理的分級診療秩序,是合理配置醫(yī)療資源,并提高資源使用效能的有效手段。然而,在實踐中基層醫(yī)療服務能力不足、上下級醫(yī)療機構間藥品不匹配,醫(yī)保政策銜接不夠等問題也同時制約著家庭醫(yī)生制度的實施。為此,上海加強頂層設計,從整體上創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務制度。目前所啟動的“1+1+1”簽約模式(病人每年自愿選取社區(qū)衛(wèi)生服務中心、區(qū)中心醫(yī)療中心和三甲醫(yī)院各一家),優(yōu)先滿足老年人與慢性病居民的簽約需求,簽約居民在“1+1+1”組合內可任意就診,對到組合外就診的,則需由其家庭醫(yī)生(或簽約醫(yī)療機構)轉診。同時,逐步開展醫(yī)保支付制度改革試點,形成支持家庭醫(yī)生制度的基本醫(yī)療保險機制,夯實穩(wěn)定的簽約服務關系;颊吆灱s后,可享有預約優(yōu)先就診、轉診綠色通道,慢病長處方以及延續(xù)上級醫(yī)院用藥、優(yōu)先入住老年護理機構等優(yōu)惠。為夯實家庭醫(yī)生制度人才基礎,上海還著力加強全科醫(yī)生隊伍建設。一手抓源頭培養(yǎng),一手抓職業(yè)發(fā)展,努力形成全科醫(yī)生與專科醫(yī)生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍。

  上述醫(yī)改典型分別從城市、縣域、社區(qū)的不同角度,表明了“三醫(yī)聯(lián)動”對深化醫(yī)改的重要意義和有效促進作用,也從側面展現(xiàn)了我國醫(yī)改實踐顯示出的強大創(chuàng)新活力與實施成效。鑒于上述醫(yī)改經(jīng)驗,我們認為,“三醫(yī)聯(lián)動”的實施路徑和主要措施可做如下概括:

  一是要強化黨委、政府對醫(yī)改的組織領導。醫(yī)改領導小組應進一步加強統(tǒng)籌醫(yī)改相關部門的工作力度,研究制定并細化“三醫(yī)聯(lián)動”實質性改革方案,從醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給聯(lián)動改革入手,并逐步向人事薪酬、醫(yī)學教育、科技支撐、法治建設等相關領域深化拓展,提升醫(yī)改系統(tǒng)性設計水平,提高改革的綜合效能,并為構建權責一致的大健康管理體制探索方向。

  二是要創(chuàng)新醫(yī)保管理體制。將醫(yī)保管理職能調整到醫(yī)改領導小組辦公室。醫(yī)改試點省與城市推行三明等地經(jīng)驗,組建醫(yī)療保障基金管理中心,實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩保合一,探索三保合一管理模式,行使藥品耗材集中招采職能。加大醫(yī)保支付方式改革力度,將其與臨床診療路徑、分級診療等有機銜接。統(tǒng)一和調整醫(yī)保目錄,提高國產創(chuàng)新藥品、器械耗材和優(yōu)質仿制藥的比重。

  三是要重塑醫(yī)療服務體系。尊重醫(yī)務人員勞動價值,完善醫(yī)務人員科學合理的考核評價機制,探索建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。重點加強全科醫(yī)生培養(yǎng),并努力實現(xiàn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務的有機結合,以分級診療體系建設為重要抓手,切實把健康管理放在最核心的位置。

 。ê尉S 作者系全國政協(xié)常委、副秘書長,農工黨中央專職副主席)

[責任編輯:郭碧娟]

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