艾滋器官捐案調(diào)查今網(wǎng)上公開 列臺大醫(yī)院8大疏失

　　中國臺灣網(wǎng)10月6日消息　據(jù)臺灣“中央社”報道，臺灣艾滋器官捐贈案調(diào)查報告今天上網(wǎng)公開，列出臺大醫(yī)院人為及作業(yè)安全8大疏失，但內(nèi)文未提人員懲處，約談細節(jié)及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文。

　　臺當局衛(wèi)生主管部門負責人邱文達指出，這份報告的重點是檢討疏失，供其他醫(yī)院檢討改進，臺衛(wèi)生主管部門對全案負政策責任，希望年底前能改正。他說，臺衛(wèi)生主管部門不會把責任推給臺大醫(yī)院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由臺北市醫(yī)師懲戒委員會決定。

　　臺當局衛(wèi)生主管部門醫(yī)事處長石崇良指出，臺大醫(yī)院誤將艾滋器官植入病患事件發(fā)生后，臺衛(wèi)生主管部門邀集專家小組調(diào)查，分頭由地方衛(wèi)生局約談涉案人員，財團法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進會分析根本原因，其他小組成員現(xiàn)場訪查器捐流程，今天公布的調(diào)查報告未附醫(yī)策會的內(nèi)容，刪除約談提及的人名，但調(diào)查小組成員都有看到全部文件。

　　報道指出，在“公立臺灣大學醫(yī)學院附設(shè)醫(yī)院及公立成功大學醫(yī)學院附設(shè)醫(yī)院將感染人類免疫缺乏病毒器官用于移植手術(shù)事件報告”網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文中，沒有出現(xiàn)臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學部主任柯文哲的名字，也未提到對柯文哲停業(yè)或廢照的處分，同時也沒有附上調(diào)查小組的簽名。

　　這份網(wǎng)絡(luò)版內(nèi)文指出，艾滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內(nèi)，臺大醫(yī)院26日發(fā)現(xiàn)出事，先通知成大醫(yī)院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫(yī)院通報，臺衛(wèi)生主管部門接獲登錄中心通知后，聯(lián)絡(luò)臺大醫(yī)院了解事件經(jīng)過。

　　報告內(nèi)容披露，事件發(fā)生原因包括3大人為疏失及5大作業(yè)安全疏失，臺大醫(yī)院器官捐贈小組的協(xié)調(diào)師與醫(yī)檢師僅以電話通報檢查結(jié)果，且未落實復(fù)誦與確認的作業(yè)，醫(yī)檢師也未能提醒醫(yī)師，協(xié)調(diào)師將捐贈者的HIV檢查結(jié)果注記為（—），并將此項錯誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統(tǒng)中。

　　再者，臺大醫(yī)院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術(shù)，據(jù)以執(zhí)行后續(xù)器官摘除與移植的決策過程中，院內(nèi)器官捐贈小組醫(yī)師對于摘取器官應(yīng)施行的各項檢驗、相關(guān)醫(yī)囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀。

　　臺衛(wèi)生主管部門調(diào)查小組認為，臺大醫(yī)院未將器官捐贈小組納入醫(yī)院行政體系，勸募及移植作業(yè)流程諸多缺失，部門之間橫向聯(lián)系不足，自開立緊急檢驗單至進行器官配對轉(zhuǎn)介，未見醫(yī)師把關(guān)與落實專業(yè)角色，器官捐贈小組醫(yī)師明顯違反醫(yī)師法規(guī)，未善盡醫(yī)師與器官捐贈小組醫(yī)師之責。（中國臺灣網(wǎng) 劉海偉）

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